La consultation ophtalmologique de l’enfant

FMC du 13 Décembre 2005 par le MG Laurent BEYLS OPH à VANNES

L’enjeu de votre dépistage : l’amblyopie

• Quelques définitions ophtalmologiques
• Quelques notions sur le développement visuel
• Et surtout, l’examen pratique de l’enfant
• Modes de corrections optiques (lunettes, lentilles, chirurgie)
• CAT devant un larmoiement congénital
• CAT devant un trouble de la vision des couleurs

L’enjeu de votre dépistage

• 725 000 naissances par an
• 20 % des enfants de classes maternelles ont un défaut de vision (connu ou méconnu)
• Soit 1 enfant sur 5 !
• 3 fois sur 4, trouble de la réfraction
• 1 fois sur 4, strabisme ou pathologie ophtalmologique
• 5400 ophtalmologistes … (à ce jour …)

Quelques définitions

• Réfraction
• Amblyopie
• Déviation Strabisme 
• Diplopie
• Neutralisation
• Vision binoculaire
• Nystagmus

Réfraction (état optique de l’œil)

• Emmétropie
  • tous les rayons lumineux focalisent sur la rétine
• Amétropie
  • les rayons lumineux ne focalisent pas sur la rétine
  • Sphérique
    • Myopie
      • les rayons lumineux focalisent en avant de la rétine
    • Hypermétropie
      • les rayons lumineux focalisent en arrière de la rétine mais possibilité d’accommodation
  • Astigmatisme
    • une partie des rayons focalisent sur la rétine
    • Combinaison possible avec une amétropie sphérique
  • Presbytie
    • diminution progressive de l’accommodation
    • A partir de 40 - 45 ans, maximale à 65 ans
  • Anisométropie
    • les deux yeux n’ont pas la même réfraction

Amblyopie

• Insuffisance uni ou bilatérale de certaines aptitudes visuelles, principalement de la discrimination des formes »
  • Un œil, emmétrope ou emmétropisé, qui a une acuité visuelle basse
  • Uni ou bilatérale
  • D’étiologie organique ou fonctionnelle
  • Accessible ou non à un traitement
• Amblyopie organique
  • Due à une lésion du globe et/ou des voies optiques
    • Anatomique (d’avant en arrière …)
      • Paupières (hémangiomes, ptosis)
      • Cornée (taies)
      • Angle irido-cornéen (glaucome congénital)
      • Cristallin (cataractes congénitales)
      • Rétine (dystrophies rétiniennes, infections, tumeur)
      • Nerf optique (atrophie)
      • Amblyopie organique
      • Traumatismes
      • Malformatives (colobomes)
    • Optique
    • Amétropie forte ou très forte
    • Pathologie de la fixation
    • Nystagmus
    • De privation
      • Insuffisance de stimuli appropriés atteignant la rétine pendant la période de développement, par obstacle siégeant sur le trajet des rayons lumineux
        • Hémangiome, ptosis, cataracte, occlusion
      • Pronostic meilleur !!!
    • Unilatérale
    • Bilatérale
      • Enfants malvoyants profonds
      • 1 pour 1000 naissances
      • 600 à 700 enfants par an, en France
      • Éducation spécialisée
    • Accessible ou non, à un traitement
      • selon l’étiologie
  • Amblyopie fonctionnelle +++
    • Une baisse d’acuité visuelle, sans lésion apparente de l’appareil visuel qui puisse expliquer cette diminution
      • L’amblyopie par strabisme
      • L’amblyopie par anomalie de la réfraction
        • Amétropie
        • Anisométropie
  • Amblyopie mixte …
    • Forme mixte avec tous les intermédiaires entre la forme organique pure et la forme fonctionnelle pure …

Déviation, Strabisme, Loucherie, coquetterie dans l’œil …

• Perte du parallélisme des axes visuels
• Permanent ou intermittent
• Uni ou bilatéral
• Convergent, divergent et/ou vertical …
• Congénital ou acquis
• Strabisme
  • Facteur amblyogéne majeur
  • La fonction visuelle est en jeu = maladie grave
  • Même si toute la famille est comme cela …
  • Tout strabisme permanent est pathologique
  • Tout strabisme après l’âge de 4 mois est pathologique

Diplopie

• Le même objet est perçu en deux endroits de l’espace différents
• Intolérable …

Neutralisation

• Suppression de l’image « gênante »
• Un enfant qui louche est un enfant borgne
• Amblyopie à rechercher obligatoirement +++
• Un œil qui louche est un œil qui ne voit pas +++

Nystagmus

• Pathologie de la fixation
• Formes cliniques diverses
  • Horizontaux, verticaux
  • Et/ou rotatoires
  • Bilan obligatoire
• Associés ou non à un strabisme
  • Tropies nystagmiques
• Tout nystagmus non horizontal, acquis impose une RMN en urgence !

Vision binoculaire

• Le luxe d’avoir deux yeux …
• Certitude d’absence d’amblyopie
• Certitude d’un développement visuel optimisé
• Étudiée facilement par la vision du relief
• On peut vivre normalement sans …

Le développement visuel

• A la naissance
  • Structures visuelles en place
  • Mais pas d’expérience visuelle
  • Maturation incomplète
  • Réflexe photo-moteur direct
  • Réflexe d’attraction à la lumière douce
  • Réflexe de fermeture à l éblouissement
• Au premier mois
  • Réflexe de fixation
  • Le développement visuel
• Au deuxième mois
  • Réflexe de poursuite
  • Suivi d’un objet ou d’une lumière douce
• Au troisième mois
  • Réflexe de fusion
  • Les deux yeux se déplacent ensemble
  • Incoordination motrice acceptable
• Au quatrième mois
  • Réflexe de convergence
  • Acquisition de l’accommodation
• Période charnière : 4 – 8 mois
  • Élaboration de la vision binoculaire
• Acuité visuelle
  • 1/20 à 3 mois
  • 2/10 à 6 mois
  • 4/10 à 1 an
  • 8/10 à 3 ans
  • 10/10 à 5 ans
• Retenir :
  • A la naissance, le système visuel est immature
  • Le « soft » va jouer sur le « hard »
  • Période sensible du 6 au 12 ème mois
  • Il ne sert à rien d’attendre

Qui faut’il dépister ?

• Population à risque
• Compte-tenu
  • Fréquence des facteurs amblyogènes
  • Identifier l’amblyopie à un stade réversible
• Pour l’ANAES :
  • TOUS LES ENFANTS !
  • TOUS LES ENFANTS !!
  • TOUS LES ENFANTS !!

Rappel de signes d’appel

• Avant 6 mois
  • Anomalie objective de l’œil
  • Strabisme, nystagmus, torticolis
  • Anomalie du comportement visuel
    • Absence de clignement à la lumière
    • Pas de réflexe de fixation, pas de poursuite
    • Pas de clignement à la menace
    • Retard d’acquisition de la préhension des objets (âge 4 – 5 mois)
    • Pauvreté de la mimique, absence de sourire
    • Plafonnement ou errance du regard
    • Signe digito-oculaire
• Entre 6 mois et la parole (2 ans ½ - 3 ans)
  • Enfant qui se cogne
  • Enfant qui tombe fréquemment, bute sur les trottoirs, les escaliers
  • Plisse des yeux, fait des grimaces (tics)
  • Ferme un œil au soleil, photophobe
• A l’âge verbal
  • Présence de signes fonctionnels
    • Picotements, brûlures oculaires
    • Gène visuelle de loin ou de près
    • Diplopie
    • Céphalées, notamment en fin de journée

En pratique !!!

• Interrogatoire et antécédents
• Bilan dans les 8 premiers jours de vie
• Bilan à l’âge pré-verbal (9 -15 mois)
• Bilan à l’âge verbal (2 ans ½ - 4 ans)

Interrogatoire et antécédents

• Situations cliniques favorisant l’amblyopie
  • Prématurité < 32 semaines
  • Poids de naissance < 2500 grammes
  • Troubles neuromoteurs, IMC
  • Anomalies chromosomiques, Down
  • Craniosténoses et malformations de la face
  • Embryofoetopathies
  • Exposition in utéro (tabac, alcool, cocaïne)
• Antécédents familiaux
  • Troubles de réfraction importants
  • Strabismes

Examen des 8 jours

• Interrogatoire
• Examen externe de l’œil (ophtalmoscope)
• Paupières
• Symétrie des deux yeux
• Sclère, conjonctive
• Cornée
  • transparence
  • taille
• Pupilles
  • Noires
  • Rondes
  • Symétriques
• Lueur pupillaire
  • Rouge-orangée
  • Leucocorie +++
• Recherche des réflexes présents
  • Réflexe d’attraction à la lumière douce
  • Réflexe photo-moteur direct
  • Réflexe de fermeture à la lumière vive
• Si anomalie > examen ophtalmologique

Examen des 4 mois

• Interrogatoire
• Examen externe du golbe
• Recherche d’un strabisme
• Recherche d’une amblyopie

Examen des 9 mois

• Interrogatoire
• Recherche d’un strabisme
• Recherche d’une amblyopie
• Estimation acuité visuelle (Bébé Vision) (?)
• Rétinoscopie sous cycloplégie

• Recherche des premiers réflexes visuels
  • Réflexe de fixation (ophtalmoscope)
  • Réflexe de poursuite
  • abduction et adduction : motilité oculaire
  • Réflexe de convergence
  • Réflexe d’attraction (objet de fixation)
  • Réflexe photo-moteur
  • Réflexe de clignement à la menace
  • Réflexe d’éblouissement
• Recherche d’un strabisme
  • Reflets cornéens, les deux yeux ouverts
    • Centrés : pas de strabisme
    • Décentrés
      • Vers l’extérieur : strabisme convergent
      • Vers l’intérieur : strabisme divergent
      • En hauteur : strabisme vertical
    • Unilatéral ou alternant
      • Toujours le même œil : amblyopie certaine
      • Fixation alternante
  • Les triangles de sclère
    • Normalement symétriques
    • Toute asymétrie doit faire penser à un strabisme
    • Existence des épicanthus !
    • Lunettes de Sarniguet-Badoche !!!
  • Ecran monolatéral (écran opaque et objet de fixation)
    • Vous cachez l’œil droit en faisant fixer l’enfant :
      • L’œil gauche fixe l’objet et ne bouge pas : strabisme –
      • L’œil gauche bouge pour fixer l’objet : strabisme +
        • De dehors en dedans : strabisme divergent
        • De dedans en dehors : strabisme convergent
        • De haut en bas ou vice-versa : strabisme vertical
      • L’œil gauche ne fixe pas et ne bouge pas : amblyopie +
    • Vous cachez l’œil gauche en faisant fixer l’enfant :
      • L’œil droit fixe l’objet et ne bouge pas : strabisme –
      • L’œil droit bouge pour fixer l’objet : strabisme +
        • De dehors en dedans : strabisme divergent
        • De dedans en dehors : strabisme convergent
        • De haut en bas ou vice-versa : strabisme vertical
      • L’œil droit ne fixe pas et ne bouge pas : amblyopie +
    • Vous sensibilisez la manœuvre en alternant le cache +++
• Recherche d’une amblyopie
  • Réaction de défense à l’occlusion d’un œil
    • Gène majeure à l’occlusion d’un œil lors de l’écran monolatéral
  • Test de l’écran alterné
    • Pas de strabisme = pas d’amblyopie : bonne fixation droite et gauche
    • Si strabisme présent : à la levée de l’écran
      • L’œil découvert garde la fixation : amblyopie –
      • L’œil découvert ne garde pas la fixation : amblyopie +
  • Test droite-gauche aux lunettes de Sarniguet-Badoche (lunettes de Sarniguet-Badoche)
    • Élimination des épicanthus
    • Vous présentez un objet à droite puis à gauche :
      • L’enfant regarde à droite avec l’œil droit puis à gauche avec l’œil gauche : amblyopie –
      • L’enfant tourne la tête voire le corps pour fixer l’objet : amblyopie +
        • L’œil non fixateur est amblyope
  • Recherche de la vision du relief
    • Test de LANG I (test de Lang 1)
      • L’enfant fixe ou « attrape » les objets
      • L’enfant retourne la plaque
  • Examen ophtalmologique
    • Le même que vous
    • + Recherche d’un micro strabisme
      • Test de Jampolski
      • Bi-prisme de Gracis
    • Fond d’œil et skiascopie sous cycloplégie
      • Avant 12 mois : Isopto-Homatropine
      • Après 12 mois : Skiacol
      • Si strabisme : Atropine 0.3 %
• Matériel nécessaire pour un examen ophtalmologique du 9 ème mois chez le généraliste :
  • Ophtalmoscope ou lampe-stylo (un otoscope convient très bien)
  • Objet de fixation ou cube de LANG
  • Lunettes de Sarniguet-Badoche
  • Palette d’occlusion
  • Test de LANG type 1

Examen des 3 ans

• Interrogatoire
• Examen externe de l’œil
• Dépistage du strabisme
• Dépistage d’une amblyopie

• Dépistage du strabisme
  • Reflets cornéens
  • Écran monolatéral puis alterné
  • Vision de près ET vision de loin
• Estimation de la vision binoculaire
  • Test de Lang 1
  • Beaucoup plus facile
• Dépistage de l’amblyopie : acuité visuelle
  • Vision de près d’abord, vision de loin ensuite
  • Bino puis monoculaire
  • Matériel adapté, fiable
  • Présenté à 35 cms (VP) et 2.5 mètres ( VL)
  • Beaucoup plus tard à 5 mètres
  • Avec les lunettes correctrices s’il y a …
  • Occlusion correcte de l’œil …
    • Lunettes spécifiques ou Opticlude (« Le pirate »)
• Acuité visuelle : vision de près
  • Images ou lettres symétriques (U,T,A,X,H,O)
  • Dénomination ou appariement
  • Test de Rossano-Weiss
  • Test du Cadet de près (Cadet Images)
    • Apprentissage antérieur : dessins photocopiés
• Acuité visuelle : vision de loin
• Images ou lettres symétriques (U,T,A,X,H,O)
• Dénomination ou appariement
• Test du Cadet de loin (Images ou lettres)
• Scolatest
• Si la vision de près est insuffisante, la vision de loin le sera aussi
• Une acuité de loin inférieure à 7/10 ème entre 3 et 4 ans : amblyopie
• Une différence d’acuité entre les deux yeux égale ou supérieure à 2/10 ème : amblyopie

Examen des plus grands

• Acuité visuelle de près :
  • Chiffres
  • E de Raskin
• Acuité visuelle de loin : à 5 mètres
  • Chiffres
  • Lettres
  • E de Raski
• Examen des 3 ans : matériel nécessaire :
  • Lunettes de dépistage, Opticlude
  • Test du Cadet Images de près
  • Planche de Rossano-Weiss
  • Test du Cadet de loin
  • E de Raskin

Le larmoiement congénital du nourrisson

• Fréquent
• Bénin
  • Pas de risques pour la vision
  • Ce n’est pas une conjonctivite vraie
  • Rares complications (infections du sac)
• La nature fait bien les choses
  • 4 fois sur 5, résolution spontanée avant l’âge de 8 mois
• Massages du sac lacrymal et on attend
• Traitement médical et on attend
• Traitement instrumental : quand ?
  • Âge de 2 mois
  • Âge de 6 mois
  • Âge de 12-14 mois
• Traitement chirurgical
  • Âge 18 – 24 mois
  • Pose d’une sonde

Le trouble de la vision des couleurs

• 8 % des garçons : 1 sur 12 …
• 0,4 % des filles
• Intérêt pour l’orientation professionnelle
• Tests de dépistages
• Dès le CP
• Tests qualitatifs et quantitatifs
  • Plus tard, à la pré-adolescence